Ablation "accidentelle" de la papille duodénale lors d'une fibroscopie gastrique

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Ablation "accidentelle" de la papille duodénale lors d'une fibroscopie gastrique

Le traitement endoscopique des polypes du duodénum fait appel aux mêmes techniques que celles utilisées ailleurs dans le tube digestif. Néanmoins leur ablation à l’anse diathermique est considérée comme un geste plus dangereux en raison des risques d’hémorragie et de perforation plus élevés.

Le diagnostic différentiel entre un vrai polype et la papille duodénale (principale ou accessoire) peut être difficile et l’exérèse accidentelle de cette dernière a des conséquences dramatiques, comme en témoignent plusieurs dossiers.

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Sommaire

Auteur : Dr Dominique NEVEU, gastro-entérologue conseil / MAJ : 16/12/2016

Cas clinique

Une patiente de 51 ans est adressée à un gastro-entérologue par son médecin traitant pour exploration d’une dyspepsie. Un bilan endoscopique complet est décidé. Lors de la fibroscopie gastrique, il est retrouvé à la partie haute du deuxième duodénum un élément polypoïde d’allure suspecte. La lésion est enlevée immédiatement à l’anse diathermique sans problème notable et la coloscopie réalisée dans les suites se révèlera normale.

Au réveil, la patiente se plaint d’importantes douleurs abdominales et l’examen retrouve une défense abdominale. Un cliché d’ASP et une radio de thorax n’objectivent pas de pneumopéritoine, mais à l’échographie il existe un épanchement liquidien dans la région épigastrique. Sur le plan biologique il est notée une importante élévation de la lipasémie avec cytolyse, cholestase et hyperglycémie témoignant d’une réaction pancréatique sévère. Devant l’apparition d’un état de choc, la patiente est transférée en réanimation. Le scanner confirme une pancréatite aigüe gravissime. L’évolution se complique d’un SDRA puis d’un syndrome septique justifiant une intervention chirurgicale qui retrouve une nécrose totale du pancréas. Les suites seront défavorables avec décès de la patiente dans un tableau de défaillance multiviscérale. L’analyse histologique du « polype » éliminera un adénome, et conclura à la résection de la papille duodénale, sans aucune lésion suspecte.

Le gastro-entérologue est assigné par la famille devant le TGI.

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Expertise et jugement

L’expert retient l’imputabilité du décès à la pancréatite aiguë secondaire au geste endoscopique avec ablation « accidentelle » de la papille, peut être en raison de son abouchement atypique dans le duodénum.

Il relève un défaut d’information par le gastro-entérologue qui n’avait pas prévenu la patiente de l’éventualité d’un geste thérapeutique, la gastroscopie étant en général un geste purement diagnostique dépourvu quasiment de tout risque.

Il critique l’attitude de l’endoscopiste qui, devant une lésion suspecte de  cancer ou de polype aurait du pratiquer des biopsies pour savoir si l’exérèse était nécessaire, et en cas de positivité la réaliser après une éventuelle écho-endoscopie, et sous surveillance renforcée.

Le Tribunal a suivi les conclusions de l’expert, et a retenu la responsabilité pleine et entière du praticien.

Le jugement a été confirmé par la cour d’appel.

Commentaires

Cette observation rejoint d’autres dossiers heureusement rares mais assez stéréotypés où au cours d’une fibroscopie gastro-duodénale, l’endoscopiste réalise d’emblée l’exérèse à l’anse diathermique d’un « polype » duodénal  à l’origine d’une pancréatite aigüe gravissime, l’analyse histologique révélant qu’il s’agit non pas d’un polype mais de la papille duodénale normale.

Lors d’une fibroscopie gastrique à visée diagnostique, l’exploration du deuxième duodénum doit être systématique et l’utilisation d’endoscopes  performants permet actuellement  la découverte plus fréquente des lésions à ce niveau.

Le contexte est différent s’il s’agit d’une endoscopie diagnostique pour des symptômes banaux (épigastralgies, pyrosis, dyspepsie…) ou effectuée dans le cadre de la surveillance d’une polypose adénomateuse familiale, car dans cette dernière situation  l’éventualité de trouver un polype duodénal ou une lésion de la papille est plus fréquente.

Devant une lésion polypoïde du duodénum, il est indispensable d’en faire une analyse détaillée pour tenter d’en préciser aux mieux la nature et décider des modalités thérapeutiques.

Sur le plan macroscopique, les polypes duodénaux peuvent être sessiles voire plans, s’étalant sur la paroi ou plus saillants.

En dehors des adénomes, les diagnostics différentiels sont nombreux, incluant la grande et la petite  caroncule (c’est en particulier cette dernière qui peut représenter un véritable piège diagnostique), l’ampullome vatérien, les tumeurs sous muqueuses duodénales, l’hyperplasie brunérienne…

La papille duodénale qui se situe en règle sur la face interne du deuxième duodénum peut être hypertrophiée, d’aspect pseudo villeux pouvant avoir un aspect comparable à celui d’un polype duodénal.

En raison de ces divers pièges diagnostiques, et avant de se lancer dans une exérèse endoscopique il est conseillé de réaliser des biopsies très prudentes, surtout au niveau de la papille, à distance de l’orifice papillaire, et aux mieux avec un duodénoscope, endoscope à vision latérale.  L’utilisation de colorant voire de rehausseur de contraste est utile pour mieux caractériser la lésion et apprécier les possibilités d’un traitement endoscopique. Une fois ce bilan réalisé, si l’ablation endoscopique parait faisable, elle doit être réalisée par des endoscopistes expérimentés, voire même uniquement dans des Centres Experts, compte tenu des spécificités et des risques de l’endoscopie thérapeutique dans le duodénum.

La mucosectomie d’un polype duodénal est à l’origine d’une hémorragie immédiate ou retardée dans 10% à 15% des cas, et d’une perforation dans 1,7% des cas environ.

L’ampullectomie endoscopique pour ampullome est grevée d’une morbidité de 21% des cas, incluant le risque de pancréatite aiguë dans 13% des cas, d’hémorragie, de perforation avec une mortalité voisine de 1%.

Sur le plan médico-légal, la responsabilité du gastro-entérologue est habituellement retenue pour un défaut d’information sur l’éventualité d’un geste thérapeutique risqué lors de la gastroscopie, et pour  une imprudence s’agissant de  l’ablation à l’anse diathermique, sans bilan préalable, alors qu’il n’existe pas de contexte d’urgence justifiant un tel geste. La défense de tels dossiers est habituellement vouée à l’échec.Stefanel Robe Fourreau fr Zalando Black 0PNXZ8nkwO

En conclusion

L’ablation d’un polype duodénal est un geste à risques.

Le diagnostic différentiel avec la papille duodénale est parfois difficile justifiant de s’aider de techniques complémentaires (biopsies sous duodénoscopie, colorations, voire écho endoscopie) avant d’en pratiquer l’exérèse au mieux effectuée dans des Centres Experts pour les lésions de grande taille. Il n’y a pas d’urgence à enlever un polype duodénal lors d’une fibroscopie faite pour exploration de symptômes banaux, surtout si l’information préalable à l’examen n’a pas mentionné la possibilité d’un geste thérapeutique.

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